En première ligne chez un patient atteint de leucémie lymphoïde chronique, deux grandes alternatives sont actuellement envisageables. Il s’agit des traitements de courte durée, 12 ou 15 mois en fonction des combinaisons, ou d’inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK).
Traitements de courte durée vs inhibiteurs de BTK : deux stratégies possibles
La première alternative est représentée par les traitements de courte durée. L’avantage de cette stratégie thérapeutique réside dans le temps d’exposition court permettant de limiter les toxicités médicamenteuses. La possibilité de pouvoir réaliser ces traitements à domicile, puisque ce sont des formes orales, apporte également un confort important pour les patients. Cependant, le venetoclax, présent dans les deux options thérapeutiques, apporte un risque éventuel de syndrome de lyse. Les complications majeures de ces traitements de courte durée sont les complications infectieuses avec un risque de neutropénie assez important.
Des risques cardiovasculaires liés à l’ibrutinib, sont également retrouvés dans l’association ibrutinib-venetoclax. La seconde option repose sur les inhibiteurs de BTK. Ils offrent une alternative efficace, et peuvent être utilisés seuls, ou association en fonction des molécules. L’acalabrutinib peut être associée à l’obinutuzumab jusqu’à progression de la maladie.
LLC : quels paramètres guident le choix du traitement ?
Pour choisir entre ces deux possibilités deux critères de choix principaux sont à prendre en compte. Tout d’abord, il faut s’intéresser au profil du patient. En effet, les inhibiteurs de BTK présentent une toxicité cardiovasculaire bien connue. Par conséquent, ils ne peuvent pas être proposés à tous les patients. Chez certains patients âgés, leur prescription nécessite un bilan cardiovasculaire. Dans la leucémie lymphoïde chronique, la médiane d'âge est de 72 ans. On observe d’ailleurs près de 20% de comorbidités cardiovasculaires, chez les patients de plus de 70 ans.
Le choix dépend également du profil génétique de la tumeur. En cas d’anomalie de la voie TP53, les traitements courts sont moins efficaces. En effet, utilisés jusqu’à progression de la maladie, les inhibiteurs de BTK offrent de meilleurs résultats. La mutation des gènes des immunoglobulines est également à prendre en compte. Qu’il s’agisse de l'association obinutuzumab venétoclax ou ibrutinib venétoclax l'efficacité est moins bonne pour les patients qui ont des gènes des immunoglobulines non mutés.
Aucun essai comparatif n’a évalué l’efficacité des l'inhibiteur de BTK en première ligne par rapport à une utilisation en association chez les patients ne présentant pas de mutations. Cependant, la durée de la réponse et la survie sans progression chez les patients non mutés est meilleure quand on utilise des inhibiteurs de BTK. Le facteur de pronostic que sont la mutation des gènes des immunoglobulines se retrouvent annulés. En revanche, quand les gènes des immunoglobulines sont mutés, la combinaison de courte durée obinutuzumab venétoclax a montré une excellente efficacité.
La stratégie de prise en charge de la LLC en première ligne doit être personnalisée en fonction des patients. Les traitements de courte durée offrent des avantages intéressants quant à leur durée d’utilisation ainsi que le voie d’administration. En fonction du profil génétique, ils ne peuvent pas toujours être utilisés.
Les inhibiteurs de BTK présentent une alternative intéressante chez les patients avec une anomalie TP53 ou des gènes des immunoglobulines. Cependant, une vigilance particulière est de mise quant aux risques cardiovasculaires.