Les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) occupent aujourd’hui une place centrale dans la prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et d’autres hémopathies malignes B. Leur utilisation en première ligne s’est largement démocratisée, avec désormais plusieurs options disponibles. Mais face à cette diversité croissante, comment orienter le choix thérapeutique ? Quels sont les critères à privilégier ?
Trois inhibiteurs de BTK disponibles en première ligne Actuellement, trois inhibiteurs de BTK sont accessibles en première ligne :
- Ibrutinib, inhibiteur de première génération,
- Acalabrutinib et Zanubrutinib, inhibiteurs de deuxième génération.
Ibrutinib : une efficacité prouvée, une expérience de dix ans L'ibrutinib est bien documenté aujourd'hui avec plus de 10 ans de recul clinique. Les données actualisées de l’essai RESONATE confirment son efficacité durable : La survie sans progression (PFS) médiane atteint 85 mois (plus de 7 ans), et la survie globale (OS) n’est toujours pas atteinte. La toxicité de l’ibrutinib est bien connue. Sa forme galénique permet de pouvoir baisser la posologie en cas d’effets indésirables. Les inhibiteurs BTK de deuxième génération ne permettent pas d’être aussi flexibles, puisqu’ils sont administrés en deux prises quotidiennes.
Deuxième génération : un meilleur profil cardiovasculaire Les inhibiteurs de BTK de deuxième génération ont un spectre de kinase différent de l’ibrutinib. Cette différence a un impact sur les toxicités cardiovasculaires, et tout particulièrement sur les toxicités cardiaques. La toxicité cardiaque des deuxièmes générations est nettement moindre par rapport à l’ibrutinib en termes d'arythmie complète par fibrillation atriale, et de risque d'insuffisance cardiaque. Les résultats sont beaucoup moins nets en ce qui concerne l’hypertension artérielle. Le risque hémorragique, lui, reste identique entre la 1ère et la 2ème génération, du fait du mécanisme d’action des inhibiteurs BTK.
Rechute : quel inhibiteur choisir selon le profil patient ? Les résultats de l’essai ALPINE, montrent un avantage en termes de survie sans progression chez les patients en rechute de leucémie lymphoïde chronique avec le zanubrutinib en comparaison avec l’ibrutinib. L'acalabrutinib a été comparé à l’iIbrutinib chez des patients en rechute dans un essai de non infériorité. On a la même efficacité mais moins de toxicité dans une population plus avancée que la population qui avait été choisie par l'essai d'ALPINE.
Un choix guidé par le profil du patient Le choix se fait surtout sur le profil patient et en particulier sur le risque cardiovasculaire des patients. En termes d’autres toxicités on observe peu de différences entre les premières et deuxièmes générations d’inhibiteurs de BTK.