Pour la première fois en quarante ans, le cancer de la vessie entre dans une ère de rupture thérapeutique. En l’espace de deux ans, pas moins de cinq essais de phase III ont démontré un bénéfice de survie — du stade localisé non infiltrant jusqu’au stade métastatique.
- TVNIM : le BCG n’est plus seul
CREST — Le sasanlimab s’impose comme premier standard
L’essai CREST (Nature Medicine, 2025) est le premier à franchir la barre : en associant le sasanlimab — un anti-PD-1 administré par voie sous-cutanée — au BCG induction et maintenance, il obtient une réduction de 32 % du risque d’événement (récidive haut grade, progression, persistance de carcinome in situ ou décès) par rapport au BCG seul.
L’effet est particulièrement marqué dans le sous-groupe avec carcinome in situ : la probabilité de maintenir une réponse complète à 36 mois atteint 91,7 % avec l’association, contre 67,7 % avec le BCG seul. Premier avancement thérapeutique dans cette indication depuis plus de trente ans, selon les investigateurs.
POTOMAC — Le durvalumab confirme la tendance
L’essai POTOMAC (The Lancet, 2025), avec un suivi médian exceptionnel de cinq ans — rare dans cette indication — confirme qu’une année de durvalumab ajoutée au BCG standard réduit aussi le risque de récidive ou de décès de 32 % (HR DFS 0,68 ; IC95 % 0,50–0,93 ; p = 0,0154). Le bénéfice absolu est de l’ordre de 7 % à 36 mois.
ALBAN — Tous les anti-PD-(L)1 ne se valent pas
Troisième essai, troisième leçon : l’atezolizumab (anti-PD-L1) associé au BCG n’a montré aucun bénéfice en survie sans événement, et ce malgré une maintenance BCG comparable entre les deux bras. Résultat publié dans les Annals of Oncology (2025), il suggère que l’effet observé avec CREST et POTOMAC n’est pas un effet de classe : l’agent, la cible moléculaire et peut-être la voie d’administration comptent et possiblement la durée de la maintenance.
- TVIM : trois essais réécrivent les standards
Pour les éligibles au cisplatine (1) — NIAGARA : le durvalumab s’invite en péri-opératoire
Publié dans le New England Journal of Medicine en 2024 et approuvé par la FDA en 2025, l’essai NIAGARA (1 063 patients) a évalué le durvalumab ajouté à la chimiothérapie gem-cisplatine en néo-adjuvant, puis en monothérapie adjuvante. Résultat : une réduction de 25 % du risque de décès — première amélioration de la survie globale observée en TVIM depuis vingt ans.
Point important : le durvalumab s’ajoute à la chimiothérapie ; il ne la remplace pas. Et le bras adjuvant contribue au bénéfice, comme en témoigne la forme des courbes.
Pour les éligibles au cisplatine (2) — KEYNOTE-B15 : la fin du règne exclusif de la chimio
C’est la découverte la plus marquante de l’ASCO GU 2026. Pour la première fois en vingt-cinq ans, un régime sans platine s’avère supérieur à la chimiothérapie en comparaison directe. L’essai KEYNOTE-B15/EV-304 (808 patients éligibles au cisplatine) compare EV + pembrolizumab péri-opératoire versus gem-cisplatine standard. Les résultats sont frappants :
La survie globale est aussi significativement améliorée (HR 0,65 ; SG à 24 mois 86,9 % vs 81,3 %), et le taux de réponse pathologique complète atteint 55,8 % vs 32,5 % — dont 64,4 % chez les patients operés. « C’est un moment pivot », selon le Dr Galsky (Mount Sinai), investigateur principal.
Pour les non éligibles au cisplatine — KEYNOTE-905 : la chirurgie seule n’est plus suffisante
Environ la moitié des patients atteints de TVIM ne peuvent pas recevoir de cisplatine. Jusqu’en 2025, ils n’avaient guère d’autre option que la cystectomie seule. L’essai KEYNOTE-905/EV-303 (publié dans le NEJM en février 2026, approbation FDA novembre 2025) change radicalement la donne :
Premier essai à démontrer un bénéfice de survie dans la TVIM pour les patients non éligibles au cisplatine. L’approbation FDA (novembre 2025) en fait désormais un standard dans cette indication.
L’ADN tumoral circulant : vers un traitement adjuvant guidé par biomarqueur
Au-delà des essais thérapeutiques, une donnée émergente mérite attention : les patients dont l’ADN tumoral circulant (ADNtc) reste positif après cystectomie constituent une population à haut risque qui tire un bénéfice majeur de l’immunothérapie adjuvante, avec une réduction du risque de récidive de 36 % et du risque de décès de 41 %. Ce biomarqueur pourrait permettre de cibler les patients qui bénéficient réellement d’un traitement adjuvant — et d’épargner les autres.
- Stade métastatique : l’ADC anti-HER2 s’installe en 1re ligne
Fait remarquable : le bénéfice est observé quelle que soit l’éligibilité au cisplatine et quel que soit le niveau d’expression HER2 (1+, 2+ ou 3+). Cela élargit considérablement la population potentiellement éligible — et renforce la nécessité d’un testing HER2 systématique dès le diagnostic de maladie avancée.