Le congrès de l’ASCO 2025 a livré une moisson de résultats susceptibles de reconfigurer les stratégies en cancers du poumon, des petites cellules (CBPC) et aux non à petites cellules (CBNPC), avec un fil rouge : l’essor des anticorps conjugués (ADC), des anticorps bispécifiques et d’approches de traitement plus personnalisées, y compris la désescalade guidée par des biomarqueurs.
Petites cellules : un virage thérapeutique
En CBPC métastatique, le standard de première ligne reste la chimio (carboplatine–étoposide) associée à une immunothérapie (atézolizumab ou durvalumab), avec un gain surtout visible à long terme (plus de patients non progresseurs à un an et un bénéfice d’OS d’environ deux mois). En seconde ligne, le topotécan demeure historiquement décevant (taux de réponse 10–15 %, PFS médiane ~2,5 mois).
L’ASCO 2025 change la donne :
- Tarlatamab (bispécifique CD3–DLL3) bat le topotécan/lurbinectédine en 2e ligne sur >500 patients : OS médiane 13,6 mois vs 8 mois, 53 % de patients vivants à 12 mois (vs 37 %). Tolérance favorable (moins d’événements ≥3 liés au traitement), profil distinct dominé par des syndromes de relargage cytokinique (souvent G1–2, survenant tôt et nécessitant un monitoring). C’est le premier essai positif en 2e ligne depuis >20 ans : un nouveau standard émerge clairement.
- En maintenance de 1re ligne, une stratégie de « switch maintenance » avec lurbinectédine + atezolizumab après 4 cycles de chimio-IO améliore la PFS (5,4 mois vs 2 mois sous atezolizumab seul) et l’OS (13,2 mois vs 10 mois). Le coût en toxicités (digestives, hématologiques) impose une sélection sur la tolérance à l’induction.
- D’autres pistes avancent : EDXD/ifinatamab (anti-B7-H3 ADC), inhibiteurs FucGM1 (étude TIGOS), anti-TROP2 (sacituzumab thirumotecan) – avec des essais accessibles en France via AccessTrial.
CBNPC sans addiction oncogénique
Sans driver moléculaire, deux standards coexistent :- PD-L1 ≥50 % : immunothérapie seule (pembrolizumab, alternatives cemiplimab/atezolizumab) ou chimio-immuno. La combo réduit la progression précoce au prix d’une toxicité chemo ; la survie à long terme est comparable.
- Quel que soit PD-L1 : chimio-immuno
Côté ADC, le couple datopotamab deruxtecan (anti-TROP2) + pembrolizumab montre des taux de réponse élevés y compris sans chimiothérapie (PFS ~11 mois chez PD-L1 <50 %). L’expression TROP2 par pathologie digitale (score continu) pourrait prédire un bénéfice majeur (PFS jusqu’à ~21 mois sous DATO + pembro). Des phase 3 (TROPION-LUNG7/8) sont ouvertes en France.
EGFR muté post-osimertinib : deux axes, MET et ADC
- Combinaison chimio + amivantamab (bispecifique EGFR–MET, d’après MARIPOSA-2) : bénéfice retrouvé avec ou sans mécanisme de résistance EGFR/MET, plaidant pour une couverture large en 2e ligne.
- Ciblage MET :
- Sans sélection stricte : ADC télisotuzumab-based (Teliso-A) et MYTX-11 montrent des taux de réponse prometteurs, parfois indépendants du statut MET.
- Avec sélection (amplification/surexpression) : savolitinib + osimertinib dépasse la chimio en PFS (HR ~0,32 ; médiane ~7 vs 3 mois) dans l’étude SACHI ; SAVANNAH confirme l’intérêt de poursuivre OSI + Savo vs Savo seul. L’étude SAFFRON (enregistrement, ouverte en France) compare Savo+OSI à la chimio chez patients MET-amplifiés/expresseurs (IHQ SP44, rebiopsie centrale).
- ADC anti-HER3 : patritumab-deruxtecan vs chimio est positif statistiquement mais peu différenciant (PFS 5,8 vs 5,4 mois, pas d’OS), limitant sa place actuelle.
- Anti-TROP2 en EGFR muté : datopotamab deruxtecan (RR ~40 %, PFS ~6 mois ; OS ~15 mois) et l’association OSI + DATO (PFS ~11,7 mois) soutiennent l’intérêt d’évaluer un ADC TROP2 en 2e ligne ; TROPION-LUNG15 (DATO + OSI) est ouvert en France. En 3e ligne, sacituzumab thirumotecan bat le docétaxel (bénéfices PFS/OS) avec une tolérance gérable ; des essais sont ouverts en France en 2e ligne et au-delà.