Evènements thromboemboliques veineux
Terrain favorisant
Antécédents thromboemboliques, âge > 65 ans, insuffisance veineuse Maladie cancéreuse active, compression vasculaire Limitation de la mobilité, alitement, déshydratation
Mécanisme d'action
Les anti-angiogéniques et les chimiothérapies altèrent la barrière endothéliale endoluminale pouvant provoquer une réaction d’hémostase primaire et induire la cascade de coagulation. Les traitements antihormonaux ont une influence sur l’activité antithrombine, la protéine S et sur l’agrégabilité plaquettaire. A propos des évènements thromboemboliques veineux : [video-netcancer slug='evenements-thromboemboliques-veineux']
Diagnostique
Signes cliniques
Thrombose veineuse profonde (TVP) d’un membre : douleur à la palpation, rougeur et oedème prenant le godet du côté symptomatique, veines superficielles dilatées, différence de diamètre avec l’autre membre. Embolie pulmonaire : dyspnée/polypnée, douleur thoracique de survenue spontanée, brutale et prolongée, tachycardie, hémoptysie, fébricule
Histoire naturelle
Délai d’apparition : brutal ou rapidement progressif Durée : pas de régression spontanée en absence de traitement spécifique Récurrence: oui en l’absence de traitement spécifique Anti-angiogéniques : variable selon les études, toxicité Grade 3-4 chez 10 à 15% des patients Inhibiteurs non-stéroïdien de l'aromatase : 4% des patients Effet dose-dépendant : non
Echelle de sévérité
- Grade 1 : thrombose veineuse superficielle - Grade 2 : thrombose profonde non compliquée, nécessitant un traitement médical - Grade 3 : embolie pulmonaire non compliquée, nécessitant un traitement médical - Grade 4 : embolie pulmonaire compliquée avec mise en jeu du pronostic vital, nécessitant une prise en charge en urgence
Complications
Extension de la thrombose Embolie pulmonaire et emboles veineux à distance Maladie post-phlébitique
Prise en charge
Traitement symptomatique
- Traitement initial par HBPM ou HNF à doses curatives puis poursuite d’une HBPM à doses curatives pendant au moins 3 mois. - En cas d’insuffisance rénale sévère : HNF avec relai précoce par AVK pour au moins 3 mois (optimal : 6 mois) puis au delà en fonction d’une maladie cancéreuse active, du rapport bénéfice/risque, de la tolérance/préférence du patient. - En cas de contre-indication ou de récidive, mise en place d’un filtre cave. - Eviter le relai par AVK (moindre efficacité, interactions médicamenteuses). - En cas d’EP grave, les indications et modalités de la thrombolyse sont les mêmes que chez le patient non cancéreux. - Contention veineuse
Traitement étologique
- Grade 1-2-3 : suspension transitoire du traitement et mise en place d’une anticoagulation efficace - Grade 3 : surveillance étroite à la réintroduction du traitement - Grade 4 : arrêt définitif du traitement
Mesures préventives
Chez les patients à risque : - contention veineuse - prévention par HBPM/HNF lors de situation à risque : chirurgie, mobilité réduite - une prophylaxie primaire peut être indiquée chez les patients avec un cancer du pancréas ou du poumon localement avancé ou métastatique ayant un faible risque hémorragique