Hypertension artérielle
Terrain favorisant
L’hypertension artérielle (HTA) induite par les anti-angiogéniques est constante chez tous les patients qu’ils soient initialement hypertendus ou normotendus.
Mécanisme d'action
L’inhibition du VEGF entraîne une diminution de production du NO par l’endothélium et une raréfaction des micro-capillaires entraînant une augmentation des résistances vasculaires périphériques. Inhibiteurs non-stéroïdiens de l'aromatase : inhibition de la cascade de métabolisme des glucocorticoïdes sans inhibition du métabolisme des minéralocorticoïdes pouvant entrainer une HTA Anti-estrogènes : rare, mécanisme mal décrit Agoniste de la GnRH : l’HTA est associée au syndrome métabolique avec augmentation du poids et de la masse graisseuse, résistance à l'insuline et diabète de type II Inhibiteur du CYP17 : inhibition de la cascade du métabolisme des glucocorticoïdes entrainant une augmentation du taux de minéralocorticoïdes induisant une HTA et une hypokaliémie Vinca-alcaloïdes : HTA peu fréquentes, surtout en population pédiatrique si surdosage, mécanisme mal décrit Trametinib : mécanisme non décrit à ce jour Interferon alpha : rare, mécanisme mal décrit, parfois associé à des atteintes réno-vasculaire
Diagnostique
Signes cliniques
Diagnostic sur la mesure de la pression artérielle Nécessité d’une surveillance systématique pendant le traitement
Histoire naturelle
Délai d’apparition : élévation de la PA constante dès les premières semaines de traitement Durée : pas de régression spontanée en absence de traitement antihypertenseur ou d’arrêt du traitement induisant l’HTA Récurrence: oui même sous traitement antihypertenseur, nécessitant donc une ré-évaluation régulière Sévérité : grade 3-4 : Avastin 5-18%, Agoniste GnRH : 0%, Abiraterone : 2%, Trametinib : 0% Effet dose-dépendant : oui
Echelle de sévérité
- Grade 1 : pré-hypertension : PA systolique 120-139 mm Hg ou PA diastolique 80-89mm Hg - Grade 2 : HTA stade 1 : PA systolique 140-159 mm Hg ou PA diastolique 90-99 mm Hg ou augmentation symptomatique >20 mm Hg (diastolique) - Grade 3 : HTA stade 2 : PA systolique >=160 mm Hg ou PA diastolique >=100 mm Hg - Grade 4 : mise en jeu du pronostic vital (ex : hypertension maligne, déficit neurologique transitoire ou permanent, crise hypertensive)
Complications
Infarctus du myocarde, œdème aigu pulmonaire cardiogénique, dissection aortique, AVC, HTA maligne (neuro-rétinopathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, encéphalopathie, anémie hémolytique micro-angiopathique), leucoencéphalopathie postérieure réversible.
Prise en charge
Traitement symptomatique
Pas de consensus - Surveillance régulière de la PA, voire MAPA - Rechercher participation néphrologique (BU, créatininémie, kaliémie) et retentissement clinique (examen et ECG) - Grade 1 : règles hygiéno-diététiques - Grade 2 : introduction antihypertenseur en monothérapie, selon le terrain : inhibiteurs calciques, IEC, ARA2, béta bloquants ou diurétiques ; si protéinurie, privilégier un IEC. - Grade 3 : renforcement du traitement médical (augmentation des doses ou associations d’antihypertenseurs) - Grade 4 : prise en charge adaptée en urgence
Traitement étologique
Pas de consensus - Grade 3 : suspension provisoire du traitement jusqu’à un retour grade ≤1, réintroduction sous surveillance rapprochée. La persistance d’une HTA non contrôlée efficacement par les antihypertenseurs doit motiver l’arrêt du traitement. - Grade 4 : arrêt définitif du traitement
Mesures préventives
Toute HTA préexistante (>140/90 mmHg) doit être efficacement contrôlée avant l’instauration du traitement.
Galerie photos
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Mesures préventives générales
Echelle de sévérité
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Grade 1 : pré-hypertension : PA systolique 120-139 mm Hg ou PA diastolique 80-89mm Hg
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Grade 2 : HTA stade 1 : PA systolique 140-159 mm Hg ou PA diastolique 90-99 mm Hg ou augmentation symptomatique >20 mm Hg (diastolique)
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Grade 3 : HTA stade 2 : PA systolique >=160 mm Hg ou PA diastolique >=100 mm Hg
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Grade 4 : mise en jeu du pronostic vital (ex : hypertension maligne, déficit neurologique transitoire ou permanent, crise hypertensive)
Prise en charge
Informer
Prévenir
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- Définition de l’HTA - Auto-mesure tensionnelle + carnet de suivi : 3 mesures consécutives en position assise, le matin et le soir, pendant 3 jours, après 5 minutes de repos avec un appareil huméral ou radial (Normes NF ou CE) ou passage d'une infirmière libérale intégrée dans le parcours. - Causes : médicament antiangiogénique, alimentation - Objectifs thérapeutiques : PA < 140/90mmHg - Complications : risque cardiovasculaire - Signes d’alerte : céphalées, troubles visuels, bourdonnements d'oreilles, vertiges, saignements du nez, palpitations, douleur thoracique, hématurie
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Réduction de la consommation de sel (plats préparés, chips, charcuterie..), d’alcool, du tabac, d'aliments gras Réduction pondérale en cas de surcharge pondérale Activité physique régulière Alimentation riche en fruits et en légumes
Soigner
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Si PA normale : pas de traitement antihypertenseur Si HTA asymptomatique : Traitement antihypertenseur d’emblée Si HTA symptomatique : contrôle tensionnel strict voire arrêt du traitement par thérapie ciblée et prise en charge spécialisée si complication grave (avis Cardio ou Néphro) Bithérapie voire trithérapie antihypertensive si besoin Si échec : avis Cardio ou Néphro
Évaluer
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Prise de la TA adaptée au profil du patient à une semaine, deux semaines, un mois puis tous les mois après l’instauration du traitement. Adaptation si besoin du traitement anti hypertenseur pendant la fenêtre thérapeutique de repos