Insuffisance cardiaque
Terrain favorisant
- Présence de facteurs de risque cardiovasculaire
- Antécédent de radiothérapie thoracique
- Association de plusieurs agents cardiotoxiques
- Dose cumulée d’anthracyclines reçue
Mécanisme d'action
Anthracyclines : formation de complexes avec le fer entrainant une production de radicaux libres à l’origine d’une altération de la membrane cellulaire et d’un afflux de calcium intracellulaire expliquant une diminution de la contractilité et une perte progressive des myofibrilles cardiaques 5FU : toxicité endothéliale qui aboutit à une libération d'endothéline, puissant agent vasoconstricteur et à une altération des parois vasculaires favorisant la formation de thrombus, également possible inhibition du métabolisme des myocytes Inhibiteurs HER2, pan-HER : dysfonction dans la structure des protéines contractiles par altération des voies de réponse au stress oxydatif, sans mort cellulaire, donc réversible et non cumulatif Sutent : réduction de l’activité AMPK et perte du potentiel de membrane mitochondriale entrainant l’apoptose des cardiomyocytes
Diagnostique
Signes cliniques
Dyspnée, orthopnée, toux, oedème pulmonaire, galop Anthracyclines : toxicité essentiellement chronique cumulative et irréversible à type d’insuffisance cardiaque Inhibiteurs HER2, pan-HER : baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) souvent pauci symptomatique 5FU : spasme coronarien, troubles du rythme et de la conduction, réversible mais récidive fréquente à la reprise du traitement Taxanes : troubles du rythme et de la conduction, réversible Cyclophosphamides : myocardite toxique, péricardite Anti-angiogéniques : essentiellement cardiomyopathies hypertensives, pour le Sutent : diminution de la FEVG souvent asymptomatique IL2 et IFN : spasme coronarien et vasoplégie
Histoire naturelle
Délai d’apparition : trastuzumab : en général pendant le traitement anthracyclines : le plus souvent tardif, à distance de l’arrêt du traitement 5FU : dès la première cure Sutent : dans les premiers mois, dans la première année Durée : réversible pour le trastuzumab ou les taxanes, irréversible pour les anthracyclines Récurrence: oui Sévérité : grade 3-4 Xeloda : 1 % Taxotere : 0,5 % Herceptin : 2 % Avastin : 2-4 % Suntent : 2-4 % Effet dose-dépendant : oui : anthracyclines, cyclophosphamides non : trastuzumab, 5FU
Echelle de sévérité
- Grade 1 : asymptomatique avec anomalies biologiques (ex : BNP [peptide natriurique B]) ou à l'imagerie (échocardiographie avec mesure de la FEVG) - Grade 2 : symptomatique lors d'un effort léger ou modéré - Grade 3 : sévère, c’est à dire symptomatique au repos ou lors d'une activité ou effort minime : nécessite un traitement médical. Diminution symptomatique de la fraction d'éjection répondant au traitement. - Grade 4 : insuffisance cardiaque réfractaire ou mal contrôlée due à une diminution de la fraction d'éjection avec mise en jeu du pronostic vital nécessitant une prise en charge en urgence (ex : traitement IV ou support hémodynamique mécanique)
Complications
Œdème aigu pulmonaire, trouble du rythme, insuffisance cardiaque chronique, thrombo-embolie, arrêt cardiaque
Prise en charge
Traitement symptomatique
Prise en charge spécialisée auprès d’un cardiologue pour évaluation et suivi
Traitement étologique
Se référer aux RCP et à l’avis spécialisé - Trastuzumab ou autre inhibiteurs de HER2 ou pan-HER : en cas de diminution significative de la FEVG %, le traitement doit être suspendu et une nouvelle évaluation de la FEVG doit être réalisée. Si la FEVG ne s’est pas améliorée ou qu’elle s’est détériorée ou qu’une insuffisance cardiaque congestive symptomatique s’est développée, l’arrêt du traitement doit être sérieusement envisagé. - Anthracyclines : arrêt du traitement si diminution significative de la FEVG ou insuffisance cardiaque symptomatique
Mesures préventives
Evaluation cardiaque initiale clinique avec ECG et FEVG (échographie, scintigraphie) - Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires - Surveillance régulière pendant le traitement notamment de la FEVG afin de dépister l’apparition d’une dysfonction cardiaque - Surveillance de la FEVG après l’arrêt du traitement parfois recommandée selon la molécule concernée afin d’identifier une toxicité tardive Pour les anthracyclines : - respect de la dose maximale cumulative recommandée : 550 mg/m2 - utilisation du dextrazoxane : chélateur du fer permettant une diminution de la formation de radicaux libres, posologie 50mg/m2 tous les 21jours
Galerie photos
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Mesures préventives générales
Echelle de sévérité
(0)
Grade 1 : Asymptomatique, diagnostic sur une élévation du BNP ou une altération de la FeVG à l'ETT
(1)
Grade 2 : Symptômes morédés avec altération modérée de l'activité
(2)
Grade 3 : Symptômes sévère, au repos avec nécessité d'une intervention thérapeutique
(3)
Grade 4 : Risque vital avec nécessité d'une intervention urgence
(4)
Grade 5 : Décès
Prise en charge
Informer
Prévenir
Soigner
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Mise en place d'un traitement cardio-protecteur par béta-bloquant et IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion). Diurétique si signe de surcharge.
(1)
Hospitalisation si nécessaire pour traitement de la décompensation cardiaque. Orientation vers un cardiologue et réalisation d'une échographie cardiaque.
Évaluer
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Recherche à chaque cure de signe d'insuffisance cardiaque Surveillance de la tension artérielle à chaque cure ETT tous les 3 mois sous trastuzumab, pertuzumab (Perjeta®), trastuzumab et emtansine (Kadcyla®) toutes les 6 semaines si FeVG < 50%