Insuffisance rénale
Terrain favorisant
HTA, maladie rénale pré-existante, diabète, âge > 65 ans, cirrhotique
Mécanisme d'action
Causes extrinsèques d’hypovolémie : insuffisance rénale fonctionnelle : diarrhée, vomissements, hypoperfusion rénale par atteinte hémodynamique Toxicité intrinsèque et donc directe : insuffisance rénale organique : glomérulopathie, nécrose tubulaire aigue (NTA), obstruction tubulaire par précipitation intra-tubulaire du produit ou de ses métabolites, néphrite interstitielle aigue, toxicité tubulaire directe, néphropathie immuno (NIA) allergique, microangiopathie thrombotique intra-rénale (gemcitabine, anti-VEGF)
Diagnostique
Signes cliniques
Souvent asymptomatique. Signes de déshydratation extracellulaire si fonctionnelle. Oedème si accompagné de syndrome néphrotique.
Histoire naturelle
Délai d’apparition : plusieurs jours à plusieurs semaines Durée : Variable. NTA plutôt résolutive en quelques semaines, NIA : disparition en quelques jours, glomérulonéphrite de pronostic plus réservé Récurrence : oui Sévérité : 10-12% de grade > =2 Effet dose-dépendant : oui
Echelle de sévérité
Insuffisance rénale aigue (IRA) : - Grade 1 : augmentation du taux de créatinine > 0,3 mg/dL ; créatinine supérieure à 1,5 à x 2,0 fois la valeur de base - Grade 2 : créatinine supérieure à 2 à 3 fois la valeur de base - Grade 3 : créatinine supérieure à 3 fois la valeur de base ou > 4,0 mg/dL ; hospitalisation requise - Grade 4 : mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant une dialyse - Grade 5 : décès Insuffisance rénale chronique : - Grade 1 : DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) ou ClCr (clairance de la créatinine) < LIN - 60 ml/min/1,73 m2 ou présence d'une protéinurie à 2+ ; rapport protéine/créatinine dans l'urine > 0,5 du taux de créatinine > 0,3 mg/dL ; créatinine supérieure à 1,5 à x 2,0 fois la valeur de base - Grade 2 : DFGe ou ClCr de 59 à 30 ml/min/1,73 m2 - Grade 3 : DFGe ou ClCr de 29 à 15 ml/min/1,73 m2 - Grade 4 : DFGe ou ClCr < 15 ml/min/1,73 m2 ; nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale - Grade 5 : décès
Complications
Hyperkaliémie, oedème aigu pulmonaire, acidose métabolique sévère, insuffisance rénale chronique, infections, décès
Prise en charge
Traitement symptomatique
- Arrêt de l’agent responsable de l’insuffisance rénale - Hospitalisation si IRA, sonde urinaire pour quantification des urines - Prise en charge rapide et précoce - Si insuffisance rénale fonctionnelle : ré-expansion volémique - Si insuffisance rénale aiguë : • Prévenir ou traiter l’hyperkaliémie, réaliser un électrocardiogramme si hyperkaliémie • Prévention des infections • Maintien de l’équilibre nutritionnel pour compenser le catabolisme azoté • Apports hydriques adaptés aux pertes • Epuration extra rénale si : - hyperkaliémie grave - surcharge du volume extracellulaire avec œdème pulmonaire - syndrome urémique aigu : intolérance digestive, signes neurologiques (astérixis, confusion mentale, troubles de la conscience), syndrome hémorragique
Traitement étologique
- Pemetrexed bisodique contre indiqué si ClCr < 45ml/min - Ifosfamide contre indiqué si ClCr < 30 ml/min - Carboplatine : dose adaptée à la fonction rénale - Streptozocine : contre indiqué si insuffisance rénale (seuil non précisé) - Cisplatine contre indiqué si ClCr < 60ml/min
Mesures préventives
Eviter autres médicaments néphrotoxiques : diurétiques, AINS, aminosides, produits de contraste iodés… Réhydratation par des solutés contenant du chlore notamment avant traitement par sels de platine.