Neutropénie fébrile
Terrain favorisant
Envahissement médullaire, association de plusieurs myélotoxiques, antécédent de chimiothérapie ou de radiothérapie, dénutrition, immunosuppresseurs (corticoïdes, contexte de greffe d’organe, etc)
Mécanisme d'action
La neutropénie favorise le développement d’une infection à partir d’une porte d’entrée identifiée ou non, se compliquant d'un sepsis. Neutropénie fébrile
Diagnostique
Signes cliniques
Hyperthermie au moins égale à 38,3°C (température auriculaire) ou supérieure ou égale à 38°C pendant au moins une heure chez un patient dont les PNN sont inférieurs à 500/mm3. Les signes de réponses inflammatoires systémiques (SIRS) sont souvent associés : sueurs, frisson, tachycardie. Le point d’appel du sepsis est peu fréquemment identifié (cutané, ORL, pulmonaire, etc). Le mécanisme étant le plus souvent une translocation bactérienne digestive.
Histoire naturelle
La neutropénie fébrile survient habituellement durant le nadir de neutropénie (voir fiche neutropénie).
Echelle de sévérité
- Grade 3 : diagnostic de neutropénie fébrile - Grade 4 : sepsis sévère, choc septique. Mise en jeu du pronostic vital, nécessitant une prise en charge en urgence.
Complications
Choc septique, défaillance hémodynamique malgré un remplissage bien conduit, complication spécifique d’organe, décès
Prise en charge
Traitement symptomatique
- L’hospitalisation en milieu adapté en urgence est la règle. Cependant la prise en charge ambulatoire peut être discutée selon le terrain, l’absence de foyer infectieux à l’examen clinique, l’absence de critère de gravité (estimation de faible profondeur et de faible durée de la neutropénie), l’environnement du patient, et la possibilité de réévaluation précoce. - Mono ou bi-antibiothérapie probabiliste IV à large spectre en urgence, en fonction de la porte d’entrée présumée et du degré de gravité, à adapter secondairement à la documentation infectieuse. En l'absence de point d'appel, béta-lactamine à large spectre couvrant les germes digestifs. - les GCSF ne sont pas indiqués pendant l'épisode de neutropénie fébrile.
Traitement étologique
NA
Mesures préventives
Prophylaxie secondaire (antécédent personnel de neutropénie fébrile) : la prescription de G-CSF (granulocyte, colony stimulating factor) est indiquée. Prophylaxie primaire (dès le premier cycle) : - si protocole de chimiothérapie prescrit associé à un risque de neutropénie fébrile supérieur ou égal à 20%, Cf. recommandations de l'ASCO 2006. - si co-morbidités associées : âge, antécédent médicaux, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique ou antécédent de neutropénie. Modalités d'administration : Les CGCSF sont administrés 24 à 72h après l'administration due à une chimiothérapie myélotoxique. - Filgrastim : 1 injection de 0,5 MU/kg/jour (soit 5 mg/kg/jour) de préférence en SC (prolonge la durée d’action), sinon en perfusion IV sur 30 minutes, 1 fois par jour jusqu’à sortie du nadir. - Lenograstim : 1 injection de 150 mg/m2/jour, soit 5 mg/m2/jour de préférence en SC, 1 fois par jour jusqu’à sortie du nadir. - Pegfilgrastim : 1 injection unique de 6 mg en SC, 1 fois par cycle, au moins 24h après la fin de la chimiothérapie. Contre-indiqué chez l’enfant de moins de 18 ans.