Paronychie
Terrain favorisant
Incarnation latérale ou postérieure des ongles, microtraumatismes péri-unguéaux (onychophagie, onychotillomanie…), contact prolongé avec l’eau, psoriasis
Mécanisme d'action
L’inhibition d’EGFR ou de MEK induit la perturbation de la différenciation des kératinocytes folliculaires, provoquant des anomalies du cycle pilaire et phanèrien et un amincissement de la peau.
Diagnostique
Signes cliniques
Disparition de la cuticule et apparition de bourgeons charnus douloureux au contour des ongles (surtout pouces et gros orteils).
Histoire naturelle
Délai d’apparition : retardé, pas avant le premier mois de traitement Durée : évolution selon un schéma avec poussées et rémissions, résolution plusieurs semaines après la fin du traitement Récurrence: oui (de 10 à 30% des patients) Effet dose-dépendant : non
Echelle de sévérité
- Grade 1 : œdème ou érythème du pli de l’ongle avec disparition de la cuticule. Pas de retentissement sur la vie quotidienne. - Grade 2 : érythème douloureux, plus ou moins associé à une perte de tout ou partie de l’ongle. Gêne moyenne à importante dans la vie quotidienne - Grade 3 : une intervention chirurgicale est nécessaire, associée à une antibiothérapie IV. Gêne extrême dans la vie quotidienne.
Complications
Surinfection bactérienne ou fungique (Granulome pyogénique, Staphylococcus aureus), abcès sous-unguéal, erysipèle, cellulite, dystrophie unguéale secondaire définitive.
Prise en charge
Traitement symptomatique
- Grade 1 : traitement local indiqué : dermocorticoïdes de forte activité sur les replis cutanés de l’ongle (clobétasol), bain de pied / doigt avec une solution désinfectante à base de chlore ou de povidone iodée, 3-4 fois par jour - Grade 2 : traitement local voire systémique indiqués : tétracyclines orales pour limiter l’inflammation, analgésique local (gel de lidocaine) si douleur, nitrate d’argent topique en cas de granulome, antibiothérapie locale anti-Staphylocoque : 1 à 2 fois par jour, avec ou sans occlusion, en cas de surinfection locale - Grade 3 : incision et drainage de l’abcès, antibothérapie IV couvrant le Staphylococcus aureus après prélèvement
Traitement étologique
- Grade 2 : envisager l’interruption ou l’arrêt de l’EGFRi si les symptômes s’aggravent malgré la mise en place du traitement maximal - Grade 3 : suspendre l’EGFRi, reprise si diminution ≤ grade 2
Mesures préventives
- Pédicure avant instauration du traitement (ongles coupés au carré, pas trop courts), éviter de porter des chaussures serrées. - Lutte contre l’onychophagie, éviter les manucures trop agressives, porter des gants pour les travaux manuels. - Antisepsie locale de toute plaie même minime
Galerie photos
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Mesures préventives générales
Echelle de sévérité
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Grade 1 : œdème ou érythème du pli de l’ongle avec disparition de la cuticule. Pas de retentissement sur la vie quotidienne.
(1)
Grade 2 : érythème douloureux, plus ou moins associé à une perte de tout ou partie de l’ongle. Gêne moyenne à importante dans la vie quotidienne
(2)
Grade 3 : une intervention chirurgicale est nécessaire, associée à une antibiothérapie IV. Gêne extrême dans la vie quotidienne.
Prise en charge
Informer
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- Pédicure avant instauration du traitement (ongles coupés au carré, pas trop courts), et penser à se les couper régulièrement, privilégier l’usage de la lime plutôt que le coupe-ongle - Diminuer les traumatismes unguéaux répétés et ne pas utiliser les ongles comme « des outils » - Lutte contre l’onychophagie, éviter les manucures trop agressives, porter des gants pour les travaux manuels. - L'utilisation de vernis peut être utile, notamment pour éviter la perte en eau de la tablette unguéale - Éviter les durcisseurs d'ongles, les dissolvants, les manucures, les faux ongles, les irritants ; utiliser des dissolvants doux et sans acétone, - Hydrater régulièrement la tablette, la cuticule et les bords latéraux des ongles avec un émollient, en évitant tout traumatisme
(1)
- Porter des chaussures amples, confortables (éviter les chaussures serrées ) ; préférer les chaussettes en coton - Protéger les mains avec des gants en coton (ou en plastique lors des contacts avec l'eau) - Limiter les immersions prolongées dans l'eau - Lavage de main au savon surgras - Antisepsie locale de toute plaie même minime - Avoir une hygiène adaptée - Savoir reconnaître les signes précurseurs des complications (inflammation, rougeur, douleur)
Prévenir
Soigner
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- En cas de lésions constituées, corticoïdes locaux et antisepsie locale rigoureuse : bain avec antiseptique type Dakin®ou application sur compresse imbibée en alternance avec crème nourrissante (crème vit A, homéoplasmine… - En cas de douleur, analgésique local (gel de lidocaine) - Des prélèvements locaux peuvent être nécessaires en cas de surinfection afin d’adapter l’antibiothérapie. - Des mesures podologiques pour « lever » l'incarnation de la tablette unguéale (orthonyxie avec lamelles à plots ou en résine). - En cas de granulome inflammatoire persistant et invalidant, l’utilisation locale de nitrate d’argent (ou d'azote liquide) ou une ablation (électrodessication) pratiquée par des mains expérimentées peuvent être nécessaires. - Dans tous les cas, une évaluation globale et une prise en charge de la douleur doivent être réalisées.
Évaluer
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- pas de modification du traitement si paronychies peu invalidantes, il est juste nécessaire de renforcer les soins locaux. - Une diminution des doses voire un arrêt du traitement est parfois nécessaire.
(1)
- La recherche de signes de surinfection est nécessaire en cas de lésions installées. L’impact sur la vie quotidienne est aussi à évaluer et nécessiter une prise en charge spécifique. La gêne fonctionnelle peut-etre importante et inquiéter le patient. Les paronychies induites représentent un des principaux fardeaux rapportés par les patients traités.