Réactivation VHB
Terrain favorisant
Mécanisme d'action
Chez les patients porteurs chroniques du VHB, il persiste une forme virale (covalently closed circular DNA – cccNDA) au sein des hépatocytes. Cette phase de portage chronique se caractérise par une charge virale très basse ou indétectable et une activité normale des transaminases, résultant d’un contrôle immunologique de l’infection. Lors d’une immunodépression thérapeutique, la rupture de l’interaction hôte-virus peut entrainer une réactivation du VHB. Cela provoque une augmentation brutale de la quantité de virus dans le sang ayant une action cytolytique cellulaire directe, responsable d’une destruction massive des hépatocytes.
Diagnostique
Signes cliniques
- chez les patients Ag HBs positif : o ADN VHB détectable par PCR si charge virale indétectable avant traitement o Augmentation > 1 log d’ADN VHB si charge virale détectable avant traitement o Augmentation des ALAT > 3N - Chez les patients Ac anti-HBc positif (quelque soit le statut Ac anti-HBs) : o Détection de l’Ag HBs (séroconversion HBs) avec ADN VHB détectable
Histoire naturelle
La réactivation virale comporte deux phases à risques de complication hépatique. Une phase initiale, après introduction d’un traitement immunodépresseur, lors de laquelle il y a une augmentation de la réplication virale et infection généralisée des hépatocytes. Une phase secondaire, à l’arrêt du traitement, lors de laquelle de la restauration immune peut entrainer une destruction immuno-médiée des hépatocytes infectés.
Echelle de sévérité
- grade 3 : insuffisance hépatique symptomatique, fibrose hépatique, cirrhose compensée - grade 4 : cirrhose décompensée (ascite, coagulopathie, encéphalopathie)
Complications
- Hépatite aigue (33%), insuffisance hépatique (13%), décès (5%) - Hépatite chronique, fibrose/cirrhose hépatique, manifestation extra-hépatique du VHB (glomérulonéphrite extra-membraneuse, péri-artérite noueuse)
Prise en charge
Traitement symptomatique
Traitement étologique
Mesures préventives
Tout patient susceptible de recevoir une chimiothérapie ou immunosuppresseur doit être dépisté pour l’hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc. Pour les patients Ag HBs - et ADN VHB - et Ac anti-HBc +, traités par un autre IS/IM, surveillance : ALAT, Ag HBs et ADN VHB à 1 mois puis tous les 3 mois et dans l’année suivant l’arrêt du traitement immunosuppresseur. Traitement si réactivation Traitement pré-emptif : - pour les patients Ag HBs + et/ou ADN VHB + - pour les patients Ag HBs - et ADN VHB - et Ac anti-HBc + (quel que soit le statut Ac anti-HBs), à risque élevé de réactivation (traités par anticorps anti-CD20, anthracyclines, corticostéroïdes forte dose) Modalité : - Analogue nucléotidique 2ème génération en monothérapie à débuter 1 semaine avant le traitement anticancéreux : ENTECAVIR 0,5mg/jour ; TENOFOVIR 245 mg/j - Poursuivi jusqu’à 12 mois après l’arrêt du traitement immunosuppresseur