Syndrome de lyse tumorale en hématologie
Terrain favorisant
- tumeurs à temps de doublement rapide (leucémie aigüe, lymphome de haut grade) - masse tumorale élevée (LA hyperleucocytaire, Bulky)) - type de chimiothérapie (cycles-dépendants, tels les anthracycline, étoposide, méthotrexate) - insuffisance rénale préalable
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Groupe de risque |
Pathologie tumorale |
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Haut risque |
- Leucémie aigue hyperleucocytaire - Lymphome de Burkitt - Lymphome de haut grade |
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Risque intermédiaire |
- Leucémie aigue non hyperleucocytaire - LLC |
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Faible risque |
- Tumeurs solides - Myélome - LMC en phase chronique - Lymphome de bas grade |
Mécanisme d'action
Syndrome métabolique induit par la libération massive et brutale de composants cellulaires (phosphore, potassium, acides nucléique métabolisés en acide urique, cytokines) dans la circulation sanguine après lyse de cellules tumorales, de manière spontanée ou après introduction d’une chimiothérapie.
Diagnostique
Signes cliniques
Classification biologique : au moins 2 critères dans les 3 jours précédents ou 7 jours suivant le traitement cytotoxique - Hyperuricémie ≥ 476 µmol/l chez l’adulte ou augmentation ≥ 25% - Hyperphosphorémie ≥ 1.5 mmol/l chez l’adulte, ≥ 2.1mmol/l chez l’enfant ou augmentation ≥ 25% - Hyperkaliémie ≥ 6 mmol/l ou augmentation ≥ 25% - Hypocalcémie corrigée ≤ 1.75 mmol/l ou calcium ionisé ≤ 0.3 mmol/l ou diminution ≥ 25%
Histoire naturelle
Syndrome apparaissant le plus souvent après instauration d’une chimiothérapie cytotoxique mais peut être spontané dans près d’un tiers des cas. Les manifestations clinico-biologiques résultent : - du relargage des composés intracellulaires (phosphore, potassium, acides nucléiques, lactates), - de la précipitation des cristaux d’acide urique ou phospho-calcique (insuffisance rénale) - de la dysfonction mitochondriale (acidose métabolique), - du relargage de cytokines pro-inflammatoires, pouvant entrainer outre les conséquences rénales, neurologiques ou cardiovasculaires.
Echelle de sévérité
La sévérité est évaluée sur l’apparition d’un retentissement d’organe – syndrome de lyse clinique Grade 1 : Créatinine < 1,5 LSN* Absence d'Arythmie cardiaque Absence de Convulsions Grade 2 : Créatinine 1,5 – 3 LSN* Arythmie Cardiaque : Indication d’intervention médicale non urgente Convulsion : Brève crise généralisée, crise(s) bien contrôlée(s) par anticonvulsivant Grade 3 Créatinine 3 – 6 LSN* Arythmie Cardiaque : Symptomatique et médicalement incomplètement contrôlée ou contrôlée par un dispositif médical (ex : défibrillateur) Convulsion : Crise avec altération de la conscience, crise d’épilepsie peu contrôlée Grade 4 Créatinine > 6 LSN * Arythmie Cardiaque : Associée à insuffisance cardiaque congestive, hypotension, syncope ou état de choc Convulsion : Crise prolongée, répétitive ou difficile à contrôler *LSN : limite supérieure à la normale
Complications
On parle alors de syndrome de lyse clinique - insuffisance rénale aiguë - trouble du rythme et/ou de la conduction, insuffisance cardiaque - paresthésies, tétanie, convulsions
Prise en charge
Traitement symptomatique
En cas de syndrome de lyse clinique, le traitement repose sur l’épuration extra-rénale.
Traitement étologique
Mesures préventives
L’hospitalisation en milieu adapté (soins intensifs, réanimation) est essentielle, notamment pour les patients à haut risque. Une surveillance clinico-biologique doit être réalisée toutes les 4 à 6h. La prise en charge a pour objectif de prévenir les anomalies biologiques, pour cela il faut : - Maintenir une diurèse satisfaisante : hyperhydratation par sérum physiologique 0.9% - 1.5 à 3L/m²/j - Lutter contre l’hyperuricémie : - si patient à haut risque : RASBURICASE 7.5mg : 1amp IVD, répéter à 24h si non contrôlée - si patient à faible risque : ALLOPURINOL 400 à 800mg/j PO - Arrêter les apports en potassium et phosphates / Ne pas corriger une hypo-kaliémie/phosphorémie - Ne pas corriger une hypocalcémie - Ne pas alcaliniser les urines (augmente le risque de précipitation des cristaux phospho-calcique dans le tubule rénale) - Préphase de chimiothérapie à faible dose (chimiothérapie de debulking), cytoréduction prudente (myélosupresseurs oraux, corticoïdes et/ou fractionnement de la chimiothérapie intra veineuse)