Methotrexate

Analogue de l'acide folique, le méthotrexate agit en faux substrat inhibant l'activité de la dihydrofolate réductase (DHFR). La DHFR étant essentielle à la voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques, la synthèse d'ADN et donc la prolifération cellulaire sont inhibées.

Voies intraveineuse, sous-cutanée, intramusculaire : selon l'indication, est utilisé en monothérapie ou en association, à des doses usuelles ou à hautes doses

Doses usuelles : 15 à 50 mg/m2  toutes les semaines ou 100 à 500mg/m2 toutes les 2-3 semaines

Hautes doses : 1 à 12 g/m2 toutes les 2-3 semaines

Intra-rachidien : 10mg/m2 sans dépasser 15mg, pendant 1 à plusieurs jours, cycles de 2 à 6 semaines

Intra-artériel : réservé à certaines tumeurs selon leur localisation anatomique : 25-50mg/24h

Orale : Traitement d'entretien des leucémies aiguës lymphoblastiques : 10 à 15 mg/m² en une prise par semaine

Méthotrexate à haute dose :

• Hydratation abondante pour une diurèse alcaline afin de faciliter l’excrétion et d'éviter une précipitation intratubulaire du methotrexate : perfusion de bicarbonates de sodium isotonique 1,4% prolongée tant qu’il persiste une concentration sérique de MTX détectable

• Surveillance clinique : poids, diurèse des 24 h, pH urinaire > 7 à chaque miction pendant 48 h, état de la muqueuse buccale, troubles digestifs (hydratation et sauvetage IV si vomissements)

• Surveillance biologique : créatininémie, NFS, bilan hépatique

• Méthotrexatémie : selon le protocole et jusqu'à élimination

• "Sauvetage" par acide folinique, antidote du MTX pour reconstituer la réserve cellulaire, rétablir la synthèse des nucléotides afin de limiter la toxicité du MTX : administration séquentielle d’acide folinique débutée 24 à 36 heures après l’injection de MTX à des doses de 15 à 25 mg à répéter scrupuleusement toutes les six heures pendant 48 à 72 heures et à adapter aux dosages de MTX.

• Hypoalbuminémie ou troisième secteur peuvent être à l’origine d’une élimination prolongée.

Méthotrexate à doses intermédiaires (≥ 100 mg/m2 et < 1 g/m2) nécessite au minimum une hydratation alcaline orale et une surveillance régulière de la NFS, créatininémie et bilan hépatique. L'adjonction d'acide folinique 6 à 24 heures après le méthotrexate est conseillée.