Ledertrexate

Analogue de l'acide folique, le méthotrexate agit en faux substrat inhibant l'activité de la dihydrofolate réductase (DHFR). La DHFR étant essentielle à la voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques, la synthèse d'ADN et donc la prolifération cellulaire sont inhibées.

IV : selon l'indication, est utilisé en monothérapie ou en association, à des doses usuelles ou à hautes doses

Doses conventionnelles

Choriocarcinome placentaire: de 15 à 30 mg/m²/jour pendant 3 jours la première semaine. Pour la suite du traitement, la durée et la fréquence d'administration sont adaptées suivant la réponse et la tolérance.

Autres tumeurs solides: de 30 à 50 mg/m², les intervalles entre les cures varient de 1 semaine à 1 mois. Le méthotrexate est le plus souvent utilisé en association.

Leucémie aiguë lymphoblastique: traitement de maintenance à la dose de 15 à 50 mg/m². La fréquence d'administration est fonction du type de leucémie et du protocole choisi.

Hautes doses

Leucémie aiguë lymphoblastique de l'enfant: le méthotrexate est principalement utilisé au cours du traitement de consolidation et de prophylaxie de l'atteinte du système nerveux central: à la dose de 3 mg/m²: jour pouvant aller jusqu'à 8 g/m².

Ostéosarcome: administration en préopératoire de cures hebdomadaires en perfusion de 8 à 12 g/m². En cas de bonne réponse, il est pratiqué 6 cycles en postopératoire.

Lymphome malin non hodgkinien: le méthotrexate est principalement utilisé à forte dose de 1 à 3 g/m².

IM : 25 mg/m2 toutes les 3 semaines

Intra-artériel : réservé à certaines tumeurs selon leur localisation anatomique : 20-50mg/24h

Méthotrexate à haute dose :

• Hydratation abondante pour une diurèse alcaline afin de faciliter l’excrétion et d'éviter une précipitation intratubulaire du methotrexate : perfusion de bicarbonates de sodium isotonique 1,4% prolongée tant qu’il persiste une concentration sérique de MTX détectable

• Surveillance clinique : poids, diurèse des 24 h, pH urinaire > 7 à chaque miction pendant 48 h, état de la muqueuse buccale, troubles digestifs (hydratation et sauvetage IV si vomissements)

• Surveillance biologique : créatininémie, NFS, bilan hépatique

• Méthotrexatémie : selon le protocole et jusqu'à élimination

• "Sauvetage" par acide folinique, antidote du MTX pour reconstituer la réserve cellulaire, rétablir la synthèse des nucléotides afin de limiter la toxicité du MTX : administration séquentielle d’acide folinique débutée 24 à 36 heures après l’injection de MTX à des doses de 15 à 25 mg à répéter scrupuleusement toutes les six heures pendant 48 à 72 heures et à adapter aux dosages de MTX.

• Hypoalbuminémie ou troisième secteur peuvent être à l’origine d’une élimination prolongée.

Méthotrexate à doses intermédiaires (≥ 100 mg/m2 et < 1 g/m2) nécessite au minimum une hydratation alcaline orale et une surveillance régulière de la NFS, créatininémie et bilan hépatique. L'adjonction d'acide folinique 6 à 24 heures après le méthotrexate est conseillée.